怎样治疗正常眼压性青光眼?正常眼压性青光眼有什么治疗方法?

怎样治疗正常眼压性青光眼? 正常眼压性青光眼有什么治疗方法?

正常眼压性青光眼疾病治疗疾病

　　(一)治疗

　　1.降低眼压 青光眼治疗的核心目标在于阻止病情恶化，以保护视力功能。理论上，治疗方法包括降低眼压和保护视神经两大方向。目前，“视神经保护”仍处于理论阶段，尽管某些药物声称具备“视神经保护”的结果，但尚未有随机对照的临床数据支持。因此，在临床实践中，降低眼压依然是青光眼治疗的首要任务。所谓的“目标眼压”（靶眼压、耐受眼压、个体眼压）正是将降低眼压与视神经保护结合的一个重要概念，具体而言，是通过治疗达到一个稳定的眼压范围的上限水平。在这一上限以下的眼压范围内，视神经损伤的进展能够得到大程度的延缓甚至停止。正常眼压性青光眼同样适用此原则。

　　对于正常眼压性青光眼患者而言，相较于高眼压青光眼（HPG），所需的目标眼压更为低，因此降压的难度也随之增加。然而，大多数医生仍然建议进行治疗，利用药物、激光或手术等手段进一步降低眼压。眼压的降低幅度应达到其基线水平的至少30%。对于那些重的晚期患者，目标是将眼压降低至接近10mmHg甚至更低。治疗方案的选择及降压幅度的要求与目标眼压密切相关。不同患者的目标眼压各异，即使是同一患者，随着病程的变化也会有所不同。但目前尚未找到准确性高预测和具体测量的有效方法。在确定目标眼压时，通常需要考虑以下几个因素：视神经损伤的程度、眼压水平、损伤进展的速度、其他危险因素（如近视、糖尿病、家族史、高血压、低血压、偏头痛、周围血管疾病如雷诺病、缺血性血管疾病等）、以及患者的预期寿命（或预期视力年限）。值得注意的是，目标眼压并非一成不变，其有效性和足够性应通过对视神经损伤的现状及其与以往（包括基线）数据的比较进行定期评估。

　　正常眼压性青光眼的自然病程在不同患者之间存在差异，有些个案的病情进展是不可避免的，而另一些则表现为相对良好的发展。如果某位患者的视神经损伤程度较轻，眼压波动曲线的峰值低于正常范围的平均值且波动幅度较小，同时没有明显的危险因素，尤其是在随访过程中视神经损伤的进展速度较慢，患者年龄较大，并且综合考虑药物的有效性、靠谱性、耐受性、费用以及对患者生活质量的潜在影响等因素，那么可以选择暂时观察而不进行治疗。反之，则应采取积极的治疗措施，以药物为主要选择。目前，局部降眼压药物的种类已经多达六大类，包括β受体阻滞剂、前列腺素类衍生物、肾上腺素能激动剂、碳酸酐酶抑制剂、缩瞳药物以及复方制剂，每一类又包含多个不同的药品：

　　(1)β受体阻滞药：分为非选择性β受体阻滞药和选择性β1受体阻滞药两种。前者的降压幅度为20%～35%(4～6mmHg)，后者为15%～25%(3～4mmHg)。需要注意的是各种β受体阻滞药对深色虹膜的患眼降压结果较差，此外对夜间降压的维持结果也较差。

　　(2)前列腺素类衍生药：共有4种，现在常用的一种是拉坦前列素(适利达)，降压幅度高达35%以上，尤其是对深色虹膜的患眼降压结果较好，此外对夜间降压的维持结果也较好。值得提及的是贝美前列素(Bimatoprost，Lumigan)降压机制兼及小梁和葡萄膜-巩膜2条通路，降压作用优于拉坦前列素。

　　(3)肾上腺素能激动药：包括非选择性和选择性激动药2种，国内几年以前曾有非选择性的地匹福林(肾上腺素前体药)和相对选择性的α2激动药——对氨基可乐定，目前临床上使用的是高度选择性的α2激动药——溴莫尼定(阿法根)，降压幅度为20%～27%。

　　(4)局部碳酸酐酶抑制药：共有多佐胺和布林佐胺2种，现在国内应用的是布林佐胺(派立明)，降压幅度为19%～23%。

　　(5)缩瞳药：也有多种，目前临床上常用的是不同浓度的毛果芸香碱，降压幅度可达20%～30%。

　　(6)复方制剂：目前已有噻吗洛尔/多佐胺、噻吗洛尔/拉坦前列素、毛果芸香碱/噻吗洛尔。该剂型药物不仅具有相互加强的疗效，而且可以提高患者的顺应性。

　　正常眼压型青光眼由于眼内压已经处于“正常”范围，因此对于降眼压药物的反应相对较差，许多临床医生因此认为药物治疗在阻止病情恶化方面结果有限。目前尚不明确这种情况是由于以往使用的药物结果不如现今的药物，还是疾病本身的特性所致。正常眼压型青光眼协作研究（The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study）的结果明确显示，降低眼内压对部分患者是有益的。然而，单纯使用一种局部药物通常无法达到理想的降压结果，此时应根据药物的作用机制，联合使用其他药物，或考虑激光治疗甚至手术干预。

　　氩激光小梁成形术的结果尚不肯定或结果有限，但对于不愿意接受手术或对手术有高危因素的患者，不妨一试。而近年进入临床应用的选择性激光小梁成形术(SLT)尚未见有治疗正常眼压性青光眼的文献报道。

　　滤过性手术在正常眼压型青光眼患者中需要实现显著的眼压降低，而手术适应症仅限于视野和眼底损伤持续加重的病例。许多临床医生认为，眼压应降低至正常的低界限，甚至亚正常水平（6～10mmHg）。很不错的选择是采用全层巩膜穿透的滤过手术，或结合5-FU或MMC等辅助药物的保护性巩膜瓣小梁切除术（guarded trabeculectomy），这可能会实现更低的术后眼压。然而，随之而来的并发症发生率也会增加，因此在决策时需谨慎权衡利弊。

　　2.其他辅助治疗 对于正常眼压性青光眼尤其中晚期患者，在眼压降到可以接受的水平的情况下，应注意相关危险因素的身体科治疗，同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。

　　钙通道抑制剂（如尼莫地平等）能够促进视神经的功能和生命液循环，已有研究表明，经过全身钙通道抑制剂治疗后，患者的对比敏感度有所提升，或视野损害的进展得到了缓解。然而，也有一些研究未能验证这种结果。此外，全身使用钙通道抑制剂可能对患者的血压产生副作用，且其发生率相对较高。因此，钙通道抑制剂应在经过局部药物和手术治疗后，患者病情仍然恶化的情况下再考虑使用。另外，选择性β1受体拮抗剂——贝特舒不仅对降低眼内压有一定的结果，还能改善视神经的血流，从而保护视野，相较于全身钙通道抑制剂的治疗，具有更高的靠谱性，必要时可以进行选择使用。

　　(二)预后

　　积极控制眼底，疗效及预后佳。