诊断鉴别正常眼压性青光眼有什么注意事项?

诊断鉴别正常眼压性青光眼有什么注意事项?

正常眼压性青光眼诊断疾病鉴别

　　1. 原发性开角型青光眼 在以下情况下，原发性开角型青光眼（POAG）可能会被错误诊断为非高眼压型青光眼（NPG）。首先，眼压在昼夜之间波动较大，未能进行24小时的眼压监测，因此未能发现眼压的高峰；其次，一些患者可能偶尔出现眼压升高，但单次的日间曲线检查未能捕捉到这一变化；此外，近视患者的POAG由于巩膜的硬度较低，使用Schiötz眼压计测量时可能会出现偏低的结果；后，服用β受体拮抗剂或强心苷类药物可能会导致眼压降低。因此，必须强调在停用所有可能影响眼压的局部或系统性药物后，反复进行眼压测量和日间曲线检查，并尽量使用压平眼压计进行眼压测量，以确认眼压确实处于正常范围内，才能准确性高诊断为NPG。

　　2.其他种类的青光眼 比如慢性闭角型青光眼的早期阶段、青光眼与睫状体炎综合征、激素引起的青光眼、色素散播综合征、眼部外伤及葡萄膜炎导致的青光眼，都可能出现暂时性的眼压升高，进而造成青光眼性视神经及视盘的损害，而后眼压又会恢复到正常水平，这容易被误诊为NPG。因此，需要对病史进行详细询问，并进行齐全的眼部检查，特别是房角的检查，以便进行准确性高的鉴别。例如，以色素散播综合征为例，年轻患者的角膜内皮上可观察到色素性Krukenberg纺锤和小梁的浓密色素，伴随眼压升高，容易与NPG进行区分。然而，一些老年色素性青光眼患者由于停止释放色素，小梁的功能与眼压恢复到正常，角膜及小梁的色素减少，但视盘及视野的损害依然存在，可能被误诊为NPG。因此，必须通过详细的病史询问、细致的检查及随访观察来进行准确性高鉴别。

　　一些研究者提出了“耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)”这一概念，并认为它是NPG鉴别诊断中必须重点考虑的因素。这类青光眼主要出现在老年人群体中，表现为青光眼性视盘损伤及视野缺失，然而眼压却保持在正常范围，且房水流动系数极低。这些患者在早期曾经历过眼压升高，但随着时间推移，因睫状体萎缩和分泌减少，终导致眼压恢复到正常水平。然而，临床上POAG患者在后期不进行治疗而眼压仍保持正常的情况并不常见，因此一些学者对这一青光眼的存在表示怀疑。尽管如此，在NPG的诊断过程中，详细询问患者的高眼压病史依然至关重要。

　　3.缺血性视神经病变 该疾病通常表现为视盘萎缩或部分萎缩，通常不会出现凹陷增大的情况。然而，部分患者在经历视神经急性缺血性损害后，可能会出现类似于青光眼的视杯扩大，尤其是在巨细胞动脉炎患者中更为常见。这需要与NPG患者进行鉴别。缺血性视神经病变的患者通常具有以下几个特征：①发病较为急促，呈现急性或亚急性进程，常伴有视力骤降的病史，可能还会有头痛或眼部不适等症状。②视盘萎缩的受损区域颜色明显苍白，苍白的范围通常大于凹陷的范围。③视野缺损往往影响固视点，表现为与生理盲点相连的弧形缺损，且不以水平或垂直中线为界，可能呈现水平半盲或象限盲的情况。④FFA早期可见小血管扩张，异常荧光渗漏，使得视盘边界呈现模糊的强荧光。到了晚期，可能会出现充盈迟缓及弱荧光的表现。⑤常伴随巨细胞动脉炎、梅毒型动脉炎、胶原病以及糖尿病、高血压动脉硬化等疾病。因此，详细询问病史并结合眼底检查及荧光血管造影，必要时对视盘变化进行动态观察，通常可以排除其他病症。

　　4. 视交叉及视神经的压迫性病变 由视神经和视交叉受到压迫所引起的视盘萎缩通常与青光眼性视杯扩大有所不同，但也存在少数非青光眼性视神经萎缩患者的视杯较大，容易被误判为NPG。在非选择性视神经萎缩患者中，有6%的人可能会被错误诊断为青光眼。此外，一些颅内病变也可能导致与青光眼相似的视野缺损。因此，在对NPG患者进行诊断时，应仔细排除颅内压迫性病变的可能性。

　　5.近视 近视眼，特别是高度近视患者的视盘凹陷，通常比普通人更为明显，容易被误认为是青光眼引起的视盘凹陷。此外，一些患者由于脉络膜及视膜的萎缩变性，可能出现视野缺损，从而导致更高的误诊风险。同时，部分高度近视患者的视盘可能呈现斜度，视杯形状呈斜坡状，这使得在合并青光眼时，视杯的扩大不易被识别，增加了漏诊的可能性。因此，必须仔细检查视盘凹陷的形态及视膜脉络膜萎缩的位置，并与视野缺损进行对照分析，以评估视野缺损的诊断意义。如有必要，可以进行FFA检查以辅助诊断。近视眼的视盘凹陷不会表现出NPG患者视盘的确实充盈缺损，若暂时无法排除青光眼，则需密切随访视盘及视野的动态变化。一般来说，近视眼的视盘凹陷不会出现进行性扩大。

　　6.其他 一些其他全身疾患或情况也易误诊为NPG，如视神经束膜炎、蛛膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、颈动脉钙化斑压迫神经及酒精中毒引起的视盘萎缩和凹陷增大均需注意排除。

　　7.空蝶鞍综合症 是由于鞍隔不完全或缺失而导致的蛛膜进入蝶鞍，垂体的解剖缺陷所引发的一类疾病。其主要症状包括内分泌失调、头痛以及视野缺失。通过线检查可以观察到蝶鞍的扩大现象。部分患者的眼底变化及视野缺失与青光眼患者表现相似。由于眼压正常，常常容易被误诊为NPG。该病的眼底视野损害不会进展，因此不需要进行治疗。可通过线、CT和MRI等影像学检查进行确诊。