怎样治疗前房积血与青光眼?前房积血与青光眼有什么治疗方法?

怎样治疗前房积血与青光眼? 前房积血与青光眼有什么治疗方法?

前房积血与青光眼疾病治疗疾病

　　(一)治疗

　　1.治疗的目的和原则 制止初期出血;防止复发性出血;清除前房内的生命液;控制继发性青光眼;治疗并发的创伤。

　　2.对无并发症的前房积血 一般的常规治疗包括卧床休息，抬高头位，借地心吸力使生命液下沉，不仅可防止生命液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血，不安静的病人可给予镇静药。有人认为确实卧床休息，单眼或双眼包扎，与自由活动的病例比较，出血的吸收率无差别。

　　3.药物治疗 用止血和促进前房积血吸收的药物，文献报告繁多，但其确切的疗效存在争议。影响疗效评价的主要问题是前房积血具有一定的自限性，不少临床资料缺乏严格的对比观察，而且在巨大程度上前房积血的结果，主要取决于外伤的性质和重性，而不是主要靠药物治疗。

　　(1)散瞳药物与缩瞳药物的应用：不同的医生对此持有不同的看法。支持缩瞳的观点认为，缩瞳可以增加虹膜与生命液之间的接触面积，开放房角，从而有利于液体的吸收，但同时也可能增加炎症反应的风险。在虹膜根部断裂的情况下，应避免使用缩瞳药物。支持使用散瞳药物的理由在于：约70%的前房积血是由睫状体撕裂和睫状动脉损伤引起的，使用睫状肌麻痹剂时，瞳孔扩张能够使虹膜聚集在根部，组织变得更为致密，从而封闭破裂的血管，防止出血。散瞳后，睫状肌能够得到休息，从而减轻疼痛，使患者感到更加舒适。同时，散瞳可以预防因炎症引起的后粘连。一旦生命液被吸收，便可以立即检查眼底，以确认和治疗眼内的其他病变。然而，散瞳可能会加重瞳孔缘的撕裂伤，甚至危及小梁的引流系统，并减少虹膜吸收的表面积。较为折中的观点主张不进行散瞳或缩瞳，还有一些人建议使用去氧肾上腺素、托吡卡胺等短效散瞳药物来替代有效且持久的阿托品。

　　(2)皮质类固醇的应用：建议将皮质类固醇作为促进生命液吸收和防止再次出血的有效手段。尤其适合于伴有虹膜睫状体炎的睫状充血患者。推荐的用量为成年人每日40mg，小儿为每日0.6mg，分次口服。后续的相关报告进一步验证了皮质类固醇的疗效。结膜下注射甲泼尼龙（Methylprednisolone）在前房生命液尚未凝固成血块之前，可促进生命液的吸收，但一旦形成血块，其结果会显著下降。目前国内市场上有多种眼药水可供选择，经过比较发现，美国眼力健公司（Allergen）的百力特滴眼液（醋酸泼尼松悬液，Pred Forte）是一种非常不错的糖皮质激素滴眼液。该药品采用了独特的“钢珠磨碎技术”，使得99%的悬浮微粒直径约为2µm，从而便于吸收并能有效穿透角膜，在房水中达到理想的治疗浓度。其镇痛结果优于2.5%的氢化可的松、0.5%的泼尼松龙和0.1%的地塞米松。对于前房及前巩膜的炎症，使用此滴眼液可替代结膜下注射的方式。

　　(3)抗纤溶药物与止血药物的应用：氨基己酸是一种口服的抗纤溶药物，属于人工合成的氨基酸，能够竞争性地抑制纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。大剂量时，它能够直接抑制纤维蛋白的溶解，从而延长受损血管内血栓的溶解与脱落时间，为受伤血管的修复提供了宝贵的时间。研究表明，该药物在预防复发性出血方面结果显著，推荐的单次口服剂量为50～100mg/kg，每日4次，连续使用5天（可达每日30g）。其副作用可能表现为恶心、呕吐（发生率27%）。其他可能的副作用包括肌肉痉挛、轻微头痛、腹泻及低血压，但这些情况较为少见，使用止吐药可以有效预防恶心与呕吐。减少剂量时，副作用会有所减轻。安甲环酸（tranexamic acid）是另一种用于前房积血的抗纤溶药物。Deans的研究显示，使用此药治疗一组前房积血的儿童，复发出血率降低至3%，且未出现明显的眼部或全身副作用。此外，卡巴克络能够增强微血管对损伤的抵抗能力，缩短出血时间，减少微血管的通透性，并促使微血管断端回缩以实现止血。在中草处方面，云南白药、生地四物汤加田三七粉、通窍活血汤等也是有效的选择。

　　(4)阿司匹林类药物：能抑制血小板的凝聚，使出血时间延长，增加再出血的危险，前房积血不宜用，必要时用非阿司匹林类药减轻。

　　(5)超声药物疗法：国内有研究者报告使用自制的超声药物治疗仪(UMT-S)对眼外伤引起的前房积血进行治疗，观察对象为31例眼，积血持续时间在3天以上(3～50天，平均为18.6天)。结果显示，UMT组的31只眼中有28只眼在平均7.7天内实现了出血的完全吸收，吸收率高达90.3%；而对照组的20只眼中，仅有9只眼在平均10.6天内完成了全吸收，吸收率为45%。对于继发性青光眼患者，UMT组的眼压在积血吸收过程中得到了快速控制，且未使用降眼压药物或进行前房穿刺等处理，相较于对照组使用降压药物或进行前房穿刺的治疗结果显著更佳，且无任何创伤。

　　(6)对于高眼压患者，可以选择抗青光眼的药物进行治疗：根据眼压的具体情况，可以单独使用或联合使用多种药物，包括左旋肾上腺素、噻吗洛尔、贝他根、保目明、可乐定、适利达以及阿法根等。如有必要，可以联合口服乙酰唑胺，或者使用静脉高渗药物。由于前房积血通常伴随炎症，因此一般不推荐使用缩瞳药物。当眼压正常时，不建议进行预防性用药。需要注意的是，眼压不应降得过低，以免降低阻止再出血的结果。

　　4.手术治疗

　　(1)手术指征与手术时机：在全前房积血的情况下，若出现角膜血染、高眼压导致的视神经萎缩及周边前粘连时，应考虑进行手术治疗。根据Read的总结，适应证主要包括5条：①眼压达到60mmHg(8.0kPa)且服用降压药72小时后无明显改善;②眼压为50mmHg(6.7kPa)，持续5天未见下降;③裂隙灯检查发现角膜水肿及少量血染;④眼压为25mmHg(3.3kPa)且前房积血为全量，持续6天;⑤前房积血为2级，持续9天以上。关于具体的手术时机存在不同的观点，有人认为应避免过早进行手术，因为早期手术可能导致再出血。许多患者的生命液可自行吸收，并不一定会发展为青光眼。如果眼压不高，可以选择观察等待。Sears的实验表明，很不错手术时机为第4天，此时血块与周围组织分离，易于进行清除和冲洗。Wilsom的观察显示，健康的视神经能够承受短期内的高眼压，他提出的标准是眼压在50mmHg(6.7kPa)下可持续5天，40mmHg(5.32kPa)可持续7天，35mmHg(4.65kPa)可持续14天。然而，对于已经存在视神经损害的患者，需更早进行干预。镰状细胞病患者的视神经更容易受到损害，即使是中等程度的眼压升高也可能导致视神经受损，因此应尽一切努力使其眼压恢复正常。对碳酸酐酶抑制剂和高渗药物的使用需谨慎，因为它们可能降低pH值，导致生命液浓缩，并且这两种药物均可能加重红细胞的镰状化。

　　(2)手术方式的选择：手术方式有多种可供选择，其中为简单且有效的方式是进行角膜缘内前房穿刺，并利用平衡盐液进行前房冲洗，其主要目的是为了清除游动的血细胞。前房冲洗的靠谱性较高，并且可以多次重复进行。当前房内已经形成血块并占据了整个前房时，单靠前房冲洗无法达到预期结果，有时需要较大的角膜缘内切口或角膜巩膜缘切口。在施术时，切口的大小需谨慎对待，过小的切口会影响血块的排出；同时，器械尽量避免进入前房，因为器械夹取脆弱的血块往往容易失败，且可能会损伤角膜内皮、虹膜表面以及晶状体。对于已经与晶状体或虹膜粘连的血块，可以先用黏弹剂进行分离，然后再进行排出。对于占据部分前房的血块，在黏弹剂分离后，也可以使用白内障手术中所用的注吸针或者超声乳化的I/A针头进行吸出。此外，还有报道提到使用玻璃体切割器来取出前房内的血块。在冲洗液中可以添加纤维蛋白溶解剂，例如将500～1000U尿激酶溶解在0.2ml蒸馏水中，或将200U纤维蛋白溶解酶溶解在0.2ml蒸馏水中注入前房，经过3分钟后再进行前房冲洗，有助于促进血块的排出、吸收与溶解。对于血块的冲洗不必过于苛求完全完全。在手术结束时，可以向前房内注入BSS或空气，以促进前房的形成，并保持一定的眼压，以防止再次出血。

　　伴有小梁重损伤，房角后退，持续高眼压，已危及视功能的前房积血，联合小梁切除术是必要的。

　　(二)预后

　　前房积血造成的视力障碍和视力预后，与出血量相关，一般来说量越多视力越差，1度前房积血80%的视力>0.4，2度前房积血>0.4者70%，3度前房积血>0.4者仅30%，伴有复发性出血，角膜血染，继发性青光眼者，视力预后差。